Etablir une convention

Demande de prise en charge d’une hospitalisation dans l’un de nos établissements partenaires

Vous ou l’un des membres de votre famille allez être hospitalisé dans un de nos établissements partenaires.
Vous pouvez établir une demande de convention en complétant le formulaire ci-dessous.

Nom de la personne hospitalisée *

Prénom *

Date de naissance de la personne hospitalisée *

Adresse email *

Téléphone *

Où êtes-vous hospitalisé *

Nom de l'établissement hospitalier *

Date d'entrée *

Raison médicale de l'hospitalisation *

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En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la demande de prise en charge d'une hospitalisation dans l'un de nos établissements partenaires.

Nous vous rappelons que l'attestation de prise en charge sera délivrée sous réserve :

qu'aucun critère de l'hospitalisation ne fasse partie de nos exclusions ;
que vous soyez en ordre de paiement de vos primes et que la période de stage soit écoulée.