Demande de prise en charge d’une hospitalisation dans l’un de nos établissements partenaires

Vous ou l’un des membres de votre famille allez être hospitalisé dans un de nos établissements partenaires.
Vous pouvez établir une demande de convention en complétant le formulaire ci-dessous.

* champs obligatoires

Nous vous rappelons que l'attestation de prise en charge sera délivrée sous réserve :

  • qu'aucun critère de l'hospitalisation ne fasse partie de nos exclusions ;
  • que vous soyez en ordre de paiement de vos primes.